L’IPOSPADIA

INTRODUZIONE

Il termine ipospadia deriva dal greco hypo = sotto e spadon = apertura; sta ad indicare un’anomalia dello sviluppo dell’uretra anteriore che consiste nell’anomalo sbocco del meato uretrale esterno prossimalmente alla sede normale sulla faccia inferiore (o ventrale) del pene. Lo sbocco anomalo dell’uretra può trovarsi sempre nel glande, in prossimità dell’apice (forme distali) o in sedi molto variabili fino a livello dello scroto o del perineo (forme prossimali).

La classificazione dell'ipospadia si basa sulla posizione del meato; anche se vengono ancora usati termini come prossimale, media e distale, la maniera più corretta per descrivere un tipo di ipospadia è quella di indicare l'esatta posizione del meato (es.: ipospadia balanica [meato sulla faccia ventrale del glande], peniena distale, media o prossimale [meato sulla faccia ventrale dell’asta ad altezza variabile], scrotale [meato in corrispondenza del rafe scrotale], perineale [meato a livello del rafe perineale]).

Dal momento che all'ipospadia si associa spesso l'incurvamento ventrale del pene, una corretta descrizione dell'anomalia dovrebbe includere il grado di incurvamento oltre che la posizione del meato. L'incurvamento è evidenziato meglio mediante l’iniezione diretta di soluzione fisiologica nei corpi cavernosi dopo aver applicato un laccio alla base del pene (erezione artificiale). Tale procedura viene eseguita in anestesia al momento dell’intervento.

Il più antico testo di medicina in cui venga descritta l’ipospadia risale al secondo secolo avanti Cristo: è un testo di Galeno che fu il primo ad usare il termine ipospadia. Nel corso del primo millennio il principale trattamento per l’ipospadia consisteva nell’amputazione del pene distalmente allo sbocco dell’uretra (meato). Molti passi avanti sono stati fatti da allora e molti autori hanno contribuito allo sviluppo del moderno trattamento dell’ipospadia. A tutt’oggi nella letteratura medica sono state descritte all’incirca 300 tecniche per la correzione dell’ipospadia; sebbene la maggioranza dei lavori scientifici si concentra negli ultimi 60 anni, di fatto i fondamenti di ciascuna tecnica sono stati intuiti più di in secolo fa.

INCIDENZA

L’ipospadia si presenta con una frequenza di 1/300 maschi. In molti Paesi è stato osservato un aumento dell’incidenza dell’anomalia; in particolare negli Stati Uniti l’incidenza è raddoppiata nell’arco degli ultimi 20 anni; sebbene questo dato potrebbe riflettere una maggiore sensibilità dei sistemi di sorveglianza, questa da sola sembra insufficiente a spiegare un aumento del 100%.

fig.1 Ipospadia mediopeniena

DIAGNOSI

La diagnosi di ipospadia è basata sull’esame obiettivo alla nascita, sebbene talvolta l’anomalia possa essere identificata anche con l’ecografia prenatale. È buona norma ottenere un’anamnesi completa che interessi la presenza di altri casi di ipospadia nella famiglia e la presenza o meno di altre patologie associate.

In genere nel bambino con ipospadia appaiono evidenti un prepuzio a forma di cappuccio o di ventaglio (in quanto manca la parte ventrale) e un solco nel glande, esteso dall’apice alla sede del meato ectopico. In rari casi di ipospadia distale (detti “megameato con prepuzio intatto”) il prepuzio può essere completo e l’ipospadia viene notata solo durante l’adolescenza o in occasione della circoncisione, nei Paesi dove questa è pratica routinaria.

Nel valutare un pene ipospadico è di fondamentale importanza  non limitarsi a descrivere la posizione del meato ipospadico, in quanto la gravità della malformazione può essere sottovalutata in presenza di significativo incurvamento ventrale del pene. L’incurvamento può essere immediatamente evidente o evidenziabile solo durante l’erezione. Inoltre è necessario valutare il grado di ipoplasia dell’ultimo tratto dell’uretra: nei casi in cui questa sia presente può rendersi necessario ricostruire un tratto di uretra più lungo rispetto a quello che manca. Infine è importante valutare la configurazione e le dimensioni del glande (che possono rendere più complessa la ricostruzione) e la disponibilità di cute (ad esempio il prepuzio) necessaria per l’intervento ricostruttivo.

Altre caratteristiche possono essere evidenziate in presenza di pene ipospadico, come lo scroto bifido (che presenta un solco lungo il rafe mediano) o l’inversione penoscrotale (o scroto a scialle) che si ha quando la cute rugata tipica dello scroto inizia lateralmente e non inferiormente al pene, avvolgendolo in parte. Questi aspetti talvolta possono essere la spia del fatto che il paziente potrebbe essere affetto da un disturbo più complesso della determinazione sessuale (anomalia di sviluppo a livello cromosomico o gonadico) o della differenziazione genitale (disturbo a livello ormonale o recettoriale). Questa affermazione è altrettanto vera quando all’ipospadia si associa il criptorchidismo mono- o bilaterale. In questi casi prima di programmare la correzione dell’ipospadia è necessario escludere che il bambino sia affetto da una condizione di intersessualità.

Nelle forme più prossimali di ipospadia si possono associare con una certa frequenza anomalie congenite a carico dell’apparato urinario ed è quindi opportuno escluderle mediante un’ecografia.

Fig.2 Ipospadia distale

CAUSE

A tutt’oggi non è nota l’eziologia dell’ipospadia. Sono state proposte diverse ipotesi che prendono in considerazione fattori genetici, fattori endocrini e fattori ambientali.

Fattori genetici

L’osservazione che esiste un aumento di incidenza dell’ipospadia di circa 8 volte tra i gemelli monozigotici rispetto alla popolazione normale ha suggerito la presenza di una  predisposizione genetica. Questo reperto può essere messo in relazione col fatto che due gemelli maschi richiedono il doppio della quantità di hCG prodotta da una singola placenta che può determinare un apporto inadeguato di hCG nelle fasi critiche dello sviluppo dell’uretra.

Inoltre è stata notata una tendenza alla familiarità nello sviluppo della malformazione. Si è visto che i padri dei bambini affetti da ipospadia sono affetti dalla malformazione nell’8% dei casi mentre i fratelli di bambini affetti presentano anch’essi la malformazione nel 14% dei casi. È verosimile che si tratti di eredità poligenica.

Fig.3 Ipospadia scrotale

Fattori endocrini

Un ridotto livello di androgeni circolanti o l’incapacità da parte dell’organismo di usare gli androgeni circolanti (mancanza di risposta recettoriale) può determinare l’ipospadia. In uno studio del 1997 (Aaronson) è stato riscontrato un difetto nella produzione di testosterone  nel 66% dei bambini affetti da forme lievi di ipospdia e nel 40% di quelli affetti da forme gravi.

Nei pazienti affetti da ipospadia sono state anche riscontrate delle mutazioni nell’enzima 5-a-reduttasi, che converte il testosterone in un ormone più potente, il  diidrotestosterone: in uno studio del 1999 (Silver) circa il 10% dei bambini con ipospadia isolata presentavano la mutazione in un solo allele del gene della 5-a-reduttasi.

Infine, sebbene le anomalie (deficit o alterazioni nella struttura molecolare) dei recettori per gli androgeni possano determinare l’ipospadia, questo meccanismo sembra molto raro nel determinismo della malformazione.

Alcuni autori avrebbero notato una maggiore incidenza di ipospadia nei bambini maschi concepiti in inverno, quando l’effetto della luce diurna sulla funzione dell’ipofisi è ridotto, influenzando quindi l’ambiente ormonale della madre e del feto; tale associazione non è stata confermata da altri studi.

I bambini nati da fertilizzazioni in vitro sembrano presentare un aumento di 5 volte dell’incidenza di ipospadia rispetto a gruppi di controllo; ciò può essere dovuto all’effetto del progesterone che viene normalmente somministrato alle mamme in questi protocolli. Infatti il progesterone fuziona da substrato per l’enzima 5-a-reduttasi, agendo così da inibitore competitivo nella reazione che converte il testosterone in diidrotestosterone.

Fattori ambientali

Sono state formulate delle ipotesi secondo le quali la normale regolazione endocrina può essere alterata da fattori ambientali ed essere in causa nel determinismo dell’ipospadia oltre che spiegare i motivi dell’aumento della sua incidenza negli ultimi decenni.

Ad esempio è stato dimostrato che gli estrogeni determinano un anomalo sviluppo del pene in animali da laboratorio. Come è noto nelle società industrializzate esiste un’ampia  diffusione di sostanze ambientali che contengono un’importante attività estrogenica; tali sostanze vengono assunte dall’organismo come pesticidi presenti su frutta e verdure, attraverso il latte di mucche da latte che sono in gestazione, attraverso rivestimenti in plastica che si trovano all’interno di lattine di metallo o attraverso i farmaci.

PATOLOGIE ASSOCIATE

Il testicolo ritenuto e l’ernia inguinale sono le due anomalie più frequentemente associate all’ipospadia e vanno sempre tenute in considerazione ed accuratamente ricercate durante l’esame obiettivo di un bambino ipospadico. Da uno studio del 1981 (Khuri) risulta che su più di 1000 bambini ipospadici esaminati l’incidenza di ernia inguinale e di testicolo ritenuto era del 9% per ciascuna delle due anomalie. Nelle forme più gravi di ipospadia l’incidenza di criptorchidismo può superare il 30%, mentre quella di ernia inguinale può raggiungere anche il 20%.

Un aspetto molto importante da prendere in considerazione è la presenza contemporanea nello stesso paziente di ipospadia e criptorchidismo: tale combinazione può essere la spia di una condizione di intersessualità sottostante. Nel 1999 uno studio condotto da Kaefer ha dimostrato che circa il 30% dei pazienti che presentavano ipospadia e criptorchidismo mono- o bilaterale erano affetti da una forma di intersessualità e che una posizione più prossimale del meato uretrale era associata ad una più alta percentuale di intersessualità. Nella suddetta condizione, se entrambe le gonadi erano palpabili la percentuale di bambini affetti da intersessualità era del 15%, mentre se una delle due gonadi non era palpabile, la possibilità di trovarsi di fronte ad uno stato intersessuale saliva al 50%.

INDAGINI STRUMENTALI

Le anomalie congenite dell’apparato urinario alto si associano raramente all’ipospadia; pertanto, di fronte al paziente ipospadico, non è giustificato eseguire indagini di routine allo scopo di escluderle, a meno che non siano presenti anomalie a carico di altri organi o apparati.

Ci sono tuttavia altre condizioni (che interessano il tratto urinario inferiore) che si presentano con maggiore frequenza (ad esempio reflusso vescico-ureterale di basso grado o aumento di volume dell’utricolo prostatico), ma che non comportano alcuna conseguenza se non vengono riconosciute a meno che siano sintomatiche sin dall’inizio.

TRATTAMENTO

Il trattamento dell’ipospadia consiste nell’intervento correttivo la cui indicazione può essere solo estetica o anche funzionale: più il meato uretrale è posizionato prossimalmente maggiore è la possibilità che il flusso urinario sia diretto verso il basso il che obbliga il bambino ad urinare in posizione seduta. Questa anomalia è accentuata quando all’ipospadia si associa anche l’incurvamento dell’asta. È intuitivo pensare che anche la fertilità può essere interessata nel momento in cui l’alterata direzione in cui viene emesso l’eiaculato può precludere un’efficace inseminazione oltre al fatto che l’incurvamento ventrale del pene potrebbe impedire la penetrazione stessa. Anche se le forme più distali di ipospadia possono apparire insignificanti dal punto di vista fisiologico, oggi si tende ad eseguire comunque l’intervento correttivo dal momento che l’anomalia genitale può essere alla base di un disturbo psicologico.

Gli obiettivi che ci si propone nel trattamento dell’ipospadia sono i seguenti:

-         creare un pene dritto mediante la correzione dell’incurvamento quando presente (ortoplastica);

-         creare un’uretra il cui meato sia posizionato all’apice del glande (uretroplastica);

-         riconfigurare il glande in modo da dargli una più naturale forma conica (glanduloplastica);

-         riuscire a ricoprire con la cute il pene in maniera esteticamente accettabile e creare uno scroto di aspetto normale nei casi in cui si presenti bifido.

Dal punto di vista funzionale il pene ricostruito,  oltre ad avere un aspetto esteticamente accettabile dovrà consentire al paziente di urinare in posizione eretta e di avere un normale rapporto sessuale.

Quando procedere alla correzione?

Prima degli anni ’80 l’intervento correttivo per l’ipospadia veniva intrapreso in bambini di età superiore ai 3 anni; eseguire la chirurgia genitale a questa età può generare disturbi psicologici importanti nel bambino, che comportano comportamenti aberranti, senso di colpa, e confusione nell’identità di genere.

Attualmente viene accettato dalla maggior parte dei chirurghi che si occupano dell’argomento un range di età dai 6 ai 18 mesi per la correzione; in questo modo si ottengono migliori risultati dal punto di vista emotivo e psicologico a fronte di difficoltà tecniche non significativamente aumentate.

Quale tipo di intervento chirurgico?

Accennare a tutte o a gran parte delle tecniche descritte per la correzione dell’ipospadia richiederebbe un testo dedicato o un atlante specialistico. Tuttavia nonostante siano estremamente numerose, tutte le tecniche descritte fino ad oggi sottendono alcuni principi di base ai quali possono essere ricondotte. L’aspetto più complesso in questo tipo di chirurgia è proprio scegliere adeguatamente il tipo di intervento per la specifica forma di ipospadia che ci si trova ad affrontare. Dal punto di vista pratico, invece, ciascun intervento ricostruttivo prevede sempre gli stessi passaggi che sono:

1.     l’ORTOPLASTICA: consiste nel denudare completamente il pene dalla cute circostante allo scopo di correggere qualunque forma di incurvamento dopo averlo verificato mediante l’erezione artificiale; in rari casi il piatto uretrale contribuisce a determinare l’incurvamento dell’asta e pertanto si rende necessario sezionarlo per risolvere l’incurvamento; questa manovra, ovviamente, preclude l’utilizzo del tessuto uretrale nativo nell’uretroplastica.

2.     l’URETROPLASTICA: volendo riassumere i principi fondamentali alla base di tutte le tecniche descritte, l’uretra può essere ricostruita mediante: a) la tubulizzazione del piatto uretrale esistente; b) l’uso di lembi vascolarizzati di tessuti vicini all’uretra nativa stessa; c) procedure di avanzamento del meato ipospadico; d) uso di lembi liberi di mucosa buccale [quando non c’è disponibilità di tessuti vicini all’uretra o nei reinterventi dovuti ad insuccesso della precedente ricostruzione]. La mucosa buccale risulta molto adatta a questo scopo data la sua disponibilità, la facilità del prelievo e la sua adattabilità e resistenza in un ambiente diverso dalla bocca.

3.     la GLANDULOPASTICA: i lembi laterali del glande vengono mobilizzati e ruotati ventralmente per coprire la neo-uretra distale in modo da riportare le parti che divergono lateralmente verso la linea mediana e ridare al glande stesso una forma più conica e più vicina al normale.

4.     la PLASTICA DELLA CUTE: l’eccesso di cute sulla parte dorsale del pene viene mobilizzato verso la parte ventrale deficitaria per consentire la copertura dell’asta nelle sede della ricostruzione uretrale.

Nel post-operatorio viene generalmente usato un catetere uretrale (o altri tipi di derivazione urinaria) per consentire il drenaggio della vescica per tutto il tempo necessario alla guarigione dell’uretroplastica, salvo nelle forme più distali.

Nei casi in cui l’ipospadia si presenti associata ad inversione penoscrotale l’intervento di trasposizione viene generalmente eseguito in un tempo successivo a quello dell’uretroplastica in quanto le incisioni necessarie a questa procedura potrebbero compromettere il peduncolo vascolare dei lembi cutanei usati per l’uretroplastica. In genere questa seconda procedura viene differita di almeno 6 mesi per consentire lo sviluppo di vasi collaterali.

Nella maggioranza dei casi la riparazione dell’ipospadia viene eseguita mediante un singolo intervento. Tuttavia, nei casi in cui esista un eccessivo incurvamento (che renda necessaria la sezione del piatto uretrale) o quando ci sia carenza di cute circostante o ci si trovi di fronte ad un pene di piccole dimensioni è consigliabile eseguire la ricostruzione in due stadi: nel primo viene affrontata la correzione dell’incurvamento ventrale e si procede alla trasposizione di tessuto (cute o altro lembo libero) sulla faccia ventrale del pene, e nel secondo (quando si sia avuto il completo attecchimento del tessuto trasposto) si procede all’uretroplastica e alla glanduloplastica vere e proprie.

Sebbene non esista una terapia medica per la correzione dell’ipospadia, nei bambini con pene di dimensioni estremamente ridotte è stata usata una terapia ormonale adiuvante. Prima di procedere all’intervento correttivo viene somministrato testosterone (mediante iniezioni intramuscolari o mediante una crema applicata localmente) o gonadotropina corionica umana (hCG) che favoriscono la crescita del pene. Secondo alcuni autori tale trattamento migliorerebbe anche l’incurvamento diminuendo così la gravità dell’ipospadia. Questo approccio non viene però condiviso da tutti in quanto la somministrazione di androgeni in epoca prepuberale potrebbe inficiare la crescita definitiva del pene alla pubertà.

COMPLICANZE

Nell’immediato post-operatorio

         L’edema locale e piccole perdite di sangue si verificano quasi sempre e non devono destare alcuna preoccupazione. È raro che si verifichi un sanguinamento postoperatorio e in questi casi la sola medicazione compressiva è sufficiente a risolvere il problema; è molto improbabile che si debba reintervenire chirurgicamente per evacuare l’ematoma e trattare la fonte del sanguinamento. L’infezione post-operatoria è altrettanto rara al giorno d’oggi dato l’uso routinario di un’adeguata preparazione della cute e della terapia antibiotica preoperatoria che viene generalmente mantenuta fino a quando il catetere urinario rimane in sede.

A lungo termine

         Fistola: il formarsi di un tramite fistoloso tra l’uretra ricostruita e l’esterno è uno dei problemi principali che ci si trova a fronteggiare nella chirurgia dell’ipospadia. L’incidenza di fistola uretro-cutanea negli interventi in tempo unico si aggira intorno al 10% ma può aumentare fino al 40% nelle ricostruzioni più complesse o nei reinterventi. È molto raro assistere alla chiusura spontanea di una fistola e la sua riparazione richiede un nuovo intervento che miri alla chiusura con molti strati di lembi cutanei ottenuti dal tessuto vicino.

         Stenosi del meato uretrale: una complicanza di questo tipo può passare inosservata nell’immediato post-operatorio in quanto il catetere uretrale può mascherare il problema. Tuttavia la presenza di un sottile getto urinario associato a sforzo durante la minzione generalmente richiede una revisione chirurgica del meato.

         Stenosi uretrale: le stenosi possono verificarsi a lungo termine dall’intervento e richiedono un’incisione endoscopica, un’escissione di un tratto di uretra con nuova anastomosi o l’innesto di un lembo di tessuto libero o peduncolato per ampliare il calibro del tratto di uretra stenotico.

         Diverticoli: la comparsa di dilatazioni sacculari lungo l’uretra ricostruita si evidenziano mediante il rigonfiamento della stessa durante la minzione. Alla loro origine può esserci una stenosi distale che causa un’ostruzione al deflusso di urina. Talvolta questa complicanza può verificarsi in assenza di ostruzione distale come accade nelle ricostruzioni mediante lembi liberi o peduncolati in cui all’uretra ricostruita manca un supporto connettivale e muscolare adeguato. Il trattamento consiste nell’escissione del tessuto uretrale ridondante e nel riconfezionamento dell’uretra di calibro adeguato.

webmaster Dott. Emanuele Ausili
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